Восстановление щитовидной железы

Что Вы, что Вы, замахал на отвечавшего наш педагог, - ни в коем случае. Откуда Вы это взяли?
- Это в книге написано! - со студенческим убеждением в своей правоте отчеканил студент.
- Да, да, - подхватили ещё несколько человек из нашей группы, успевших заглянуть в книгу до занятия.
- Что вы, коллеги?! Нельзя так слепо доверять книгам.
- Но это же написано профессором таким-то, - непонимающе произнес кто-то из группы.
- И что же из этого? - всё ещё пытался разъяснить нам это практикующий специалист, - Написанное кем-то не является догмой! Необходимо понимать основу заболевания и ориентироваться в методологии. А знание практических приёмов диагностики и лечения подскажет вам, что именно выбрать в конкретном случае. Берите на заметку написанное в книге или другом источнике знаний. Но не следует абсолютно доверять печатному тексту.
Я наблюдал профессионала-клинициста, независимого от давления авторитетных взглядов в своём понимании и выборе диагностического и лечебного решения.
Одни из таких специалистов не афишируют своего восприятия клинических задач и умения нестандартно и успешно решать их. Другие проводят исследования, пишут монографии и статьи. Говорят о собственном взгляде на развитие заболеваний, с соответствующей методикой лечения. Пытаются повлиять на консервативное колесо медицинского прогресса. Именно благодаря этим достижениям медицина совершает революционные прыжки в своём сущностном развитии.
Из этого занятия я вынес главное - необходимость самостоятельного мышления!

Это литературное медицинское произведение стало долгожданным чудом для многих врачей. Справочник стал популярным и пользовался большим спросом среди специалистов, жаждущих получить в руки привычные со студенческой скамьи конкретные предписания по лечению. Делай «раз», делай «два», делай три» - говорится в справочнике.
Это многотомное руководство по лечению было распродано на территории бывшего Советского Союза большим тиражом. Успех реализации вдохновил издательство и автора, зарабатывающих на стремлении врачей к стандартам. После дополнений вышло в свет второе издание руководства.
Вы и сейчас сможете встретить его на полках книжных магазинов. Наберите ключевые слова в одном из русских поисковиков Интернета - вам тут же предложат приобрести любую из книг этого многотомника.
Что же в результате? Повысилось качество лечения?
Мне запомнилось одно из институтских занятий по реаниматологии. Мы тогда обучались на пятом или шестом курсе. Приехали в больницу, располагавшую одним из крупных реанимационных отделений в городе. Расположились в кабинетике для занятий. Ждём.
Вдруг к нам приходит не профессор-реаниматолог, который так умело усыпляющее рассказывал нам на лекциях теоретические основы предмета, а практикующий врач. По всему было видно, что он только что оторвался от своих клинических дел.
- Какая у вас тема занятия? - начал он.
- Такая-то, - ответил кто-то из наших отличников. Ну, хорошо. Представьте, что у пациента то-то и то-то, - тут же продолжил он. - Что будете предпринимать?
Такая реально-практическая методика ведения занятия была нам незнакома. Даже, несмотря на то, что мы решали студенческие клинические задачи... как всегда - по стандартам. Но мы не растерялись.
Нужно сделать так-то и так-то, как всегда всех выручил кто-то из впередисидящих «знаек», проштудировавших институтский учебник.

Стоит ли говорить о том, что в каждой профессиональной области можно найти как настоящих профессионалов, так и малокомпетентных специалистов.
Одни стремятся и разбираются в сущности своего дела, знают его частности, способны ориентироваться в нестандартных ситуациях и прогнозируют результат. Другие следуют шаблонам, зависимы от авторитета вышестоящих специалистов и беспомощны в необычных случаях. Их устраивают стандарты. Они настойчиво втискивают всё в установленные алгоритмы и почти слепо следуют догматичным указаниям методических рекомендаций.
По окончании медицинского института я, наконец-то, влился в особую касту - закрытый «врачебный клуб». Почему «наконец-то»? Увы, мы так долго обучаемся в институтах, что иногда начинаем сомневаться в реальности этого события. Но оно происходит. И уставшие от многолетнего хождения по... кафедрам, застывшие в границах правильных ответов на экзаменах и зачётах, новоиспечённые врачи попадают в разноликую, неповторяющуюся и нестандартную действительность мира.
За время обучения у многих моих коллег формируется стойкая зависимость от авторитета авторов книг и методичек. Даже в своём желании самообразовываться они следуют простому пути. Ищут книги о лечении.
Когда в 90-х годах дыхание предпринимательской свободы захватило и мир специальной медицинской литературы, белорусский врач А.Н.Окороков написал многотомный справочник, который так и назвал «Лечение болезней внутренних органов». В этом издании под каждую формулировку диагноза подведен список препаратов, с указанием их дозы и прочего. Даны сжатые справочные указания на применение физиотерапевтических процедур и даже -лекарственных растений.

Врачи тоже люди, но в белых халатах. И эта одежда, не редко, становится преградой между пациентом и врачом.
Врачи считают, что они знают то, что неведомо простым смертным - пациентам. Пациенты же изначально готовы видеть за белым халатом знающего специалиста. А если у человека в белом халате на шее висит стетофонен-доскоп, то его авторитет в глазах пациентов часто возрастает в несколько раз.
Таким психологическим восприятием пользуются в рекламе. Я до сих пор не понимаю, зачем стоматологу трубочка для выслушивания внутренних органов - стето-фонендоскоп. Но именно такой приём применялся как-то в телевизионной рекламе зубной пасты.
Как же пациенты относятся к врачам? Как врачи встречают и провожают пациентов?
Всё это нередко скрыто от пациентов, только что вступивших на дорогу «медицинской помощи» и убеждённых во всесилии современной медицины. Какая она - действительность? Я предлагаю вместе заглянуть в «Зазеркалье».

Однажды, на Форуме своего сайта я увидел интересное сообщение.
Здравствуйте! Доктор, проконсультируйте, пожалуйста! Надежда на вашу консультацию. Была на приеме у нескольких врачей эндокринологов, но, к сожалению, никто ничего внятного мне так и не сказал. Все как-то общие фразы. Выходишь из кабинета с блаженной улыбкой оттого, что очень душевно поговорили за тысячу рублей и все...
- Доктор, - продолжала в своём письме пациентка, после описания результатов обследования, - что Вы можете сказать о моей ситуации, какое лечение можете Вы посоветовать, в какой центр следует обратиться (я из Санкт-Петербурга), чтобы давали конкретные советы, а не вели душеспасительные беседы... Спасибо большое за ответ.
К сожалению, подобная некомпетентность специалистов очень распространена, - написал я в ответ. - Причем не только в Москве или С.-Петербурге. Мне приходится принимать пациентов, приезжающих на консультацию из разных городов России и других стран. Поэтому слышу рассказы и о равнодушии со стороны врачей, и о крайне низком профессионализме, и даже о врачебных ошибках, которые не редко бывает сложно «исправлять».
Ко мне обращается сравнительно много пациентов из Санкт-Петербурга, продолжил я в своём письме, и поэтому мне заочно приходится знакомиться с профессиональным уровнем моих коллег. Тем не менее, не смогу сориентировать Вас на знающего клинициста.
В Вашем городе есть замечательные специалисты УЗИ (сонологи). Некоторые грамотные описания и заключения ультразвуковой диагностики заслуживают высоких оценок. Есть и высокопрофессиональные цитогистологи (например, школы профессора О.К.Хмельницкого и доктора Н.Ю.Бо-маш).
Если возможно, напишите подробнее о Ваших посещениях врачей. Ваш рассказ, как и рассказы других пациентов, собранные мною за некоторый период, поможет взглянуть врачам на себя со стороны. Как в зеркало. Им этого не хватает! Полагаю, некоторые из них захотят измениться.
Вскоре пришло второе сообщение пациентки.
- Доктор, большое спасибо Вам за ответ! Постараюсь в ближайшее время попасть лично к Вам на консультацию. Подробнее, собственно, о посещении врачей и рассказывать нечего, одна «вода». Честно говоря, ни одного полезного слова не вспомнить, такие разговоры не откладываются даже в голове, сродни разговора с подружкой.

Что возможно рассматривать как «хорошо» или «плохо» в отношении результатов биопсии?
Безусловно, оценивать данные биопсии следует врачу. При этом он должен учитывать и множество других диагностических данных. Но в некоторых случаях пациенты сами пытаются разобраться в своём состоянии. В других случаях, как оказывается, врачи или не способны, или не желают отвечать пациенту.
Приводимая далее по тексту оценка терминов позволит вам сориентироваться в том, что следует делать. Но, повторю, окончательное мнение по результатам цитологического исследования может дать только врач. Возможно, вам захочется выслушать мнения нескольких врачей.
Хорошо, если у вас обнаружили:
- фолликулярные клетки,
- коллоид,
- элементы крови (в т.ч. эритроциты).
Не спешите беспокоиться, если в тексте описания или заключения результатов цитологического исследования вы прочтёте: пролиферация, гиперплазия, полиморфизм, лимфоциты, клетки Гюртля, скудный коллоид, аденоматозный зоб, признаки аутоиммунного тиреоидита.
Не очень хорошо, но и не плохо, если в заключении значится - аденома.
Плохо, если у вас обнаружили:
- атипию клеток,
- скопления ядер клеток, паппилярные образования.
При «хороших» перенесите основное внимание на оценку функции щитовидной железы и состояние остальных органов. При «плохих» - рекомендую ещё раз удостовериться в этом, проведя дополнительное исследование. В остальных случаях требуется периодически наблюдать состояние щитовидной железы с помощью ультразвуковой диагностики.

Когда необходима биопсия? Почему одним пациентам её настойчиво рекомендуют, другим - предлагают, а третьим осознанно не назначают?
Биопсия показана при любых узловых образованиях размером от 10 мм и более. Почему так? Дело в том, что «международная врачебная общественность» считает необходимым исследовать каждый такой объект. Это своеобразный стандарт наблюдения и контроля.
Кроме того, провести эту диагностическую процедуру возможно только при таких размерах очагового образования. Меньшие размеры могут способствовать технической неточности. Иначе говоря, если величина «узла» менее 10мм, то специалист, осуществляющий пункцию, может не попасть в «узел».
Несмотря на то, что международная практика ориентирована на пункцию узлов щитовидной железы, в России к этому прибегают не всегда. Это относится к случаям, когда все прочие диагностические данные свидетельствуют в пользу доброкачественности, и отсутствует наследственная предрасположенность к злокачественности.

Насколько информативно цитологическое исследование щитовидной железы? Из-за чего приходится соглашаться и проводить пункцию и биопсию? Подобные вопросы задают не только пациенты, но и врачи.
Основное внимание специалистов направлено к очаговым образованиям (узлам) щитовидной железы. Как правило, интересует один признак: доброкачественность изменений. Именно это и пытаются определить с помощью биопсии и последующей цитологической диагностики.
По данным известной среди врачей клиники Мейо, чувствительность этого метода к раку щитовидной железы составляет 83%, а специфичность оценки - 92%. В среднем, это означает, что почти в 10% от всех проведенных исследований может содержаться ошибка. Эта ошибочное заключение может быть определено как в отношении злокачественности, так и в сторону доброкачественности процесса в железе. Считается, что число ложных результатов наблюдаются при «узлах» с диаметром более 30 мм. И если взятие материала производится из 5-6 мест таких «узлов», то вероятность ошибки существенно ниже.
Возможны как ложноположительные, так и ложно-отрицательные диагностические выводы. Частота тех и других колеблется в пределах 1- 10%. Причем, ложноположительные заключения (т.е. диагноз рака) превышают ложно-отрицательные.
Статистическая оценка 24000 биопсий, проведенных в 14 госпиталях, показала следующее распределение основных цитологических заключений:
1) доброкачественный узел - 70%
2) неопределённый или подозрительный 10%,
3) злокачественный - 4%,
4) недостаточное для оценки количество материала -
17%.

В этом случае наблюдается сбалансированный уровень гормонов (Т4-свободного и ТТГ). Это признак скомпенсированное™ щитовидной железы. Иначе говоря, у железы достаточно сил для производства требуемых организму гормонов. Удаление же правой доли сразу спровоцирует функциональную перегрузку левой доли. Это может способствовать формированию «узлов» в оставшейся ткани щитовидной железы. Кроме того, операционная тактика обязательно сопряжена с вынужденным применением гормональных препаратов. Если нет абсолютных показаний к операции, то спешить с удалением не следует.
Вскоре пришёл ответ:
«Я Вам очень благодарна за столь быстрый ответ, который я прочитала с большим волнением!
Почему-то, от своих врачей я не услышала интерпретации моих цитологический данных и каких-либо объяснений. Они привели пример с машиной, у которой сломалась деталь, но в случае с машиной заменить деталь молено, а\ с человеком нет. Мне сказали, что такие узлы как у меня на сегодняшний день не лечатся.
И если первый молодой врач сказал, что молено попробовать понаблюдаться, то другой врач высшей категории сказала: «Удалить, да и все». А я категорически от-\ казываюсь от операции, поскольку прочитала некоторые] статьи в Интернете, да и по себе чувствую, что операция не мой случай.
Возмолено, врачей насторожило, что один узел боль-\ шой, как правило, такие узлы принято удалять и во многих] клиниках так поступают. Узел у меня располагается] впереди и немного выпирает из шеи, возмолено, когда они] видят такое, им хочется сразу все это удалить? Врачи] говорят, что такие узлы лечатся оперативно, либо вообще] не лечатся.
Вообще, я, по сути, не поняла, почему они склоняют к\ операции, и стала искать другие пути решений.
Андрей Валерьевич, я Вам очень благодарна и признаА тельна за разъяснение цитологических данных, за мораль-] ную поддержку и человеческое отношение!!! Спасибо боль-] шое!!!»
После этого пациентка побывала у меня на консультации, и, получив рекомендации к лечению, вернулась к себе домой.
Так что же это за А- и В-клетки? Врач-цитопатолог из Томска воспользовался классификацией клеток, разработанной и предложенной доктором Н.А.Краевским в 1976 г. А-клетки - это обычные фолликулярные клетки щитовидной железы. Их называют «тироцитами» или «тире-оидным эпителием». Это нормальные и в изобилии присутствующие клетки в здоровой щитовидной железе. Эти клетки входят в состав фолликулов, или могут находиться вне фолликулов. Именно они и вырабатывают гормоны ТЗ и Т4.
В-клетки - это активные клетки с повышенной скоростью обменных процессов. Эта избыточная обменная активность, сказывающаяся на особенностях внутреннего строения, и отличает их от А-клеток. Считается, что А- и В-клетки имеют единый источник развития. Эти В-клетки следует считать проявлением компенсаторно-приспособительной адаптации щитовидной железы к избыточным функциональным нагрузкам.
Должен сказать, что классификация Н.А.Краевского почти нигде не применяется на практике. Случай такого описания следует расценивать как исключение. Но некоторые специалисты, желая, по-видимому, обозначить свою осведомлённость, используют эту классификацию.
Другие российские цитопатологи настойчиво обозначают В-клетки как «клетки Ашкинази», не желая и слышать о термине - «клетки Гюртля». Иные специалисты, наоборот, склонны следовать научным и практическим традициям Запада и США, применяя именно термин «клетки Гюртля».

В переписке с пациентами приходится, как говориться, «читать между строк». Представлять, как могли развиваться события. Заранее отвечать на ещё не заданные вопросы к своим комментариям.
В тот раз я ответил пациентке так:
«Я внимательно прочёл Ваше письмо...
Честно говоря, помимо клинических особенностей интерес вызвало иное. Читая, я пытался представить историю посещения Вами врачей и различных процедур. Чего только стоит рекомендация обратиться к врачу высшей категории!!! Это указание на некомпетентность] специалиста!
Замечательное, подробное описание цитологической] картины. Но я так хотел бы слышать, как её интер-\ претировал Ваш лечащий врач. Почему Вам грозят операцией? Из-за данных сцинтиграфии? Или врача насто-\ рожила «В-клеточная аденома»?
Для справки: А-клетки - это нормальные клетки щитовидной железы, В-клетки это также нормальные клетки железы, которые развиваются из того же источника, что и А-клетки, а также являются признаком компенсаторного напряжения железы. Истинная аденома (кстати, это доброкачественное изменение) имеет ряд признаков, которые я не усматриваю в Вашем случае. А применение такого термина врачом-цитологом допустимо. Так, где же показания к операции?»